小小血常规，暗藏大危机

• 2023-09-09 12:05:13 来源：腾讯网

作者 | 孙敏 沈忱

单位 | 济宁市第一人民医院

前   言

(资料图片仅供参考)

血常规检查是患者来医院就诊，临床大夫最常开的，也是最基础的血液检查项目之一。随着现代科技的进步，各种自动化检验仪器的普及，检验项目出报告的时间在逐步缩短。全自动血细胞分析仪，作为血常规检测的设备，能在几分钟内完成检测，这大大缩短了就诊等待时间。但是，再先进的仪器都会有不足的一面。

血细胞分析仪每完成一次检测，会产生一系列数据参数，如果不经审查冒然发报告，一些疾病就会漏诊[1]。这就需要我们检验科医生利用显微镜镜检观察细胞形态，从而进行补充报告。今天就向大家介绍一例，我科急诊夜班人员镜检发现万分凶险的白血病的过程。

案例经过

凌晨6点，一青年男性，因左上腹疼痛1小时余到我院急诊门诊就诊。急诊大夫根据经验开具腹痛相关检查检验，我科医生老沈发现淀粉酶未见明显增高，而血常规结果显示白细胞计数5.19×109/L，红细胞计数3.63×1012/L，血红蛋白131g/L,血小板计数77×109/L。仔细一看，白细胞分类明显异常，单核细胞百分比66.3%，遂推片，立即镜检。血涂片镜检发现异常细胞如下图：

镜下可见一类异常细胞（箭头示），胞体较大，胞浆颗粒粗大多；胞核圆形或不规则形，染色质较粗糙，偶见核仁。

难道是异常早幼粒细胞，还是原始细胞？

由于急诊夜班只有一人值班，且标本流转快，发报告周期短，尚不能慢慢细看这类细胞为何物。但是，老沈意识到这份报告有问题。即刻告知急诊医生和责任护士，患者血液病可能性大，急性早幼粒细胞白血病（APL）待排除；患者要暂留院观察，待白班异常白细胞形态结果回示。护士回应，患者输液缓解后，着急上班，已离开医院。晕！这下可愁怀了老沈。万一真是个急性早幼粒细胞白血病（APL），真是刻不容缓啊！

此时已经是7点40左右，急诊夜班可算是结束了，白班人员已到岗。顾不得睡眼惺惺，顾不得头发凌乱，老沈十万火急跑到细胞室，请求行血涂片会诊确认。

细胞室彭超医生阅片，确认出此类细胞可考虑为异常早幼粒细胞，立刻通知患者来院复诊，切勿耽搁。同时告知我院急诊及血液科大夫，疑诊APL，建议尽快处置，完善骨髓穿刺后确诊。几个电话沟通下来后，老沈才安心回家补觉，一颗悬着的心也踏实了。

案例分析

为什么那么着急呢？

因为大量临床资料表明，这一类型的白血病，最危险的阶段就是初发初治阶段，患者极易发生出凝血功能障碍[2]。急性颅内出血、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症，是危及患者生命导致死亡的重要因素。因此早期识别诊断出急性早幼粒细胞白血病（APL）尤为关键。这也是目前专家共识和指南特别提出的[3-4]，对于疑诊给出明确处理方案的白血病。

对于疑诊APL，处理建议如下：

1.无需等待确诊，疑诊APL即开始用全反式维甲酸（ATRA），以尽早改善出凝血和降低早期死亡率。

除了有贫血、感染、肝脾大、血常规异常等急性白血病常有的表现外，有以下情况之一属疑诊APL:（1）疑似白血病且伴有突出的出凝血异常表现;（2）血涂片或骨髓检查口头报告疑诊AML-M3白血病。

在疑诊APL阶段即开始处理，对降低APL的早期死亡率起关键作用。如若遗传学检查排除APL，应停用ATRA。

2.在APL疑诊阶段用砷剂不是必需，可待确诊后使用。

案例追踪

患者入院后完善相关检查，骨髓细胞瑞士染色如下图：

这时骨髓细胞学特征就很直观了，呈典型的异常早幼粒细胞形态：阅片见约91%异常细胞，此类细胞胞体大小不一，胞质丰富，胞浆颗粒粗大多且密集，内外浆现象明显；胞核圆形或不规则形，折叠、扭曲、屁股瓣样等型，染色质较粗糙，偶见核仁；易见成捆状奥氏小体。

流式细胞免疫学表型分析示：异常细胞表达CD13、CD33、CD117、CD38、CD123、cMPO、CD9；部分表达CD56；弱表达CD15、CD64；不表达CD34、CD7、HLA-DR、CD11b、CD22、CD2；PML-RARα融合基因阳性，骨髓染色体核型分析示t（15；17）易位。患者最终确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）。

案例总结

急性早幼粒细胞白血病，虽然是目前唯一可以用药物治愈的白血病。但是，只有早发现、早诊断、早治疗，才能为患者赢得治愈的时间和可能。这就需要我们检验人员重视血常规镜检，及时发现异常细胞，大胆与临床医生沟通，提供有价值的诊断方向。

对于患者来说，得了白血病很不幸，但得了APL却又是幸运的，因为这病可以治愈。对于血液科医生来说，看着异常吓人的血常规报告比较揪心，但是接到了检验科医生的电话，又很开心，因为有了诊疗思路。

显微镜，就是我们检验科医生的眼睛，查找异常细胞，就是职业本能。小小血常规报告，发好发准确真的不容易。所以当遇到报告延时，请临床医生和患者多一份理解，因为每一份报告的背后，都有看不见的幕后使者在努力，这就是我们检验科医生。完成了诊断接力赛的第一棒，后续的诊疗就交给专科临床医生吧！

专家点评

孙梦怡，济宁市第一人民医院副主任技师

血常规检查是一种很常见，又很简单的检查，但是要想把异常标本识别出来，还真不是几分钟就能定的事情。科室制定了血常规复检规则，像沈忱、彭超医生这样认真负责，积极配合的同事还有很多。确保检验质量的同时，提高检验速度。但是夜班人手不够，沈忱医生在那么忙的情况下，插空镜检血细胞，及时识别出急性早幼粒细胞白血病患者，与临床大胆沟通，救治患者，非常值得表扬。通过孙敏医生的整理，本文对APL疑诊患者进行了阐释，对指南进行了解读，非常细致。检验服务与临床，提供诊疗思路，少走弯路，符合我院为患者生命保驾护航的理念，所以值得推荐。

参考文献

[1]王霄霞.外周血细胞形态学检查报告及危急值设定的建议[J].临床检验杂志2018，36(12):881-885.

[2]吴雅雪，吴德沛，陈苏宁，等．急性早幼粒细胞白血病早期死亡危险因素及预后分析[J]．中华血液学杂志，2020，41（12）：1025-1030．

[3]中华医学会血液学分会．中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018版）[J]．中华血液学杂志，2018，39(3):179-183．

[4]中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会，中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2022版）[J].中华实用儿科临床杂志，2022,37（02）:81-88.

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

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